报告类型 新的 一般 严重 报告单位类别： 医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 *
患者姓名： * 性别： 男 女 不详* 出生年月日： *(格式:2000-01-01) 年龄： * 民族: 体重： (公斤)* 联系方式： *
  • 原患疾病：
  • +
    *
    		• 医院名称： * 病例号/门诊号：
    既往药品不良反应/事件： 不详 无 有 *
    + 药品通用名称： 不良反应 ：
    家族药品不良反应/事件： 不详 无 有 *
    + 与患者关系： 药品通用名称： 不良反应 ：
    相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 过敏史说明： 其他说明：
    怀疑用药 *
    + 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 用药原因
    并用药
    + 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 用药原因
  • 不良反应/事件名称：
  • + 不良反应 ： 严重程度：
    		• 不良反应/事件发生时间： *(格式:2000-01-01)
    不良反应/事件获知时间： *(格式:2000-01-01)
    不良反应/事件过程描述（包括症状，体征，临床检验等）及处理情况（2000字以内）

    *
    不良反应/事件结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡 * 死亡时间： 直接死因：
    停药减药后反应是否减轻或消失 是 否 不明 未停药或未减量 *
    再次使用可疑药是否出现同样反应 是 否 不明 未再使用 *
    对原患疾病影响 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡 *
    关联性评价： 报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：
    报告单位： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：
    报告人信息： 联系电话： * 职业： 医生 药师 护士 其他 *
    电子邮件： 签名 : *
    报告单位信息： 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期： *(格式:2000-01-01)
    生产企业请填写信息来源： 医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他
    备注：(2000字以内)
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